Formulaire de demande de rendez-vous médical Publié le 17/07/2026 Formulaire de demande de rendez-vous médical You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. Étape 1 /6 - Service à contacter Service à contacter * - اختر - Service Cardiologie Service ORL Service Pneumologie-allergologie - Unité Allergologie Service Pneumologie-allergologie - Unité Pneumologie Service Pneumologie-allergologie - Unité Tabacologie Attention : Sélectionner un service à contacter est nécessaire à l'envoi de ce formulaire. Étape 2 /6 - Identité du patient Identité du patient Nom de naissance * Nom d'usage * Prénom(s) * Sexe * - اختر - Féminin Masculin Date de naissance * Important : Votre date de naissance est une information indispensable pour vérifier votre identité et rattacher vos données administratives et médicales au bon dossier médical, notamment lorsqu’il existe des patients homonymes.Merci de veiller à respecter le format requis : JJ/MM/AAAA Coordonnées du patient Numéro de téléphone * E-mail E-mail * Confirm email * Adresse postal Adresse postale * City/Town ZIP/Postal Code الدولة - لا شيء - Sark آيسلندا أذربيجان أرمينيا أروبا أستراليا أفغانستان ألبانيا ألمانيا أنتيغوا وبربودا أندورا أندونيسيا أنغولا أنغويلا أوروغواي أوزبكستان أوغندا أوكرانيا إثيوبيا إسبانيا إستونيا إسرائيل إسواتيني إقليم المحيط الهندي البريطاني إيران إيطاليا اريتريا الأراضي الفلسطينية الأرجنتين الأردن الإكوادور الإمارات العربية المتحدة البحرين البرازيل البرتغال البوسنة والهرسك البيرو التشيك الجبل الأسود الجزائر الجزر العذراء الأمريكية الجزر العذراء البريطانية الجزر الكاريبية الهولندية الدانمارك الرأس الأخضر السعودية السلفادور السنغال السودان السويد الصحراء الغربية الصومال الصين العراق الغابون الفليبين القطب الجنوبي الكاميرون الكونغو - برازافيل الكونغو - كينشاسا الكويت المارتينيك المالديف المغرب المكسيك الملاوي المملكة المتحدة النرويج النمسا النيجر الهند الهندوراس الولايات المتحدة الأمريكية اليابان اليمن اليونان ايرلندا بابوا غينيا الجديدة باراجواي باربادوس باكستان بالاو برمودا بروناي بلجيكا بلغاريا بنغلادش بنما بوتان بوتسوانا بورتو ريكو بوركينا فاسو بوروندي بولندا بوليفيا بولينيزيا الفرنسية بيلاروسيا بيليز بينين تايلاند تايوان تركمانستان تركيا تريستان دا كونها ترينيداد وتوباغو تشاد تشيلي تنزانيا توغو توفالو توكيلاو تونجا تونس تيمور الشرقية جامايكا جبل طارق جزر أوقيانوسيا النائية جزر أولاند جزر الأنتيل الهولندية جزر الباهاما جزر الفوكلاند جزر القمر جزر الكايمان جزر الكناري جزر الكوكوس جزر الولايات المتحدة النائية جزر بيتكيرن جزر تركس وكايكوس جزر جورجيا الجنوبية وساندويتش الجنوبية جزر سليمان جزر فارو جزر كووك جزر مارشال جزر ماريانا الشمالية جزر هيرد وماكدونالد جزيرة أسينشين جزيرة الكريسماس جزيرة بوفيه جزيرة كليبرتون جزيرة مان جزيرة نورفولك جمهورية إفريقيا الوسطى جمهورية الدومينيكان جنوب أفريقيا جنوب السودان جورجيا جيبوتي جيرسي دومينيكا دييغو غارسيا رواندا روسيا رومانيا ريونيون زامبيا زيمبابوي ساحل العاج ساموا ساموا الأمريكية سان بيار وميكلون سانت بارتيلمي سانت فنسنت وجزر غرينادين سانت كيتس ونيفيس سانت لوسيا سانت مارتن سانت هيلينا سان مارينو ساو تومي وبرينسيبي سبتة ومليلية سفالبارد ويان ماين سلوفاكيا سلوفينيا سنغافورة سوريا سورينام سويسرا سيراليون سيريلانكا سيشل سينت مارتن صربيا طاجكستان عمان غامبيا غانا غرينادا غرينلاند غواتيمالا غواديلوب غوام غوايانا غويانا الفرنسية غيرنسي غينيا غينيا-بيساو غينيا الإستوائية فانواتو فرنسا فنزويلا فنلندا فيتنام فيجية قبرص قطر قيرغيزستان كازاخستان كاليدونيا الجديدة كرواتيا كمبوديا كندا كوبا كوراساو كوريا الجنوبية كوريا الشمالية كوستاريكا كوسوفو كولومبيا كيريباتي كينيا لاتفيا لاوس لبنان لكسمبورغ ليبيا ليبيريا ليتوانيا ليختنشتاين ليسوتو ماكاو منطقة إدارية خاصة في الصين مالطا مالي ماليزيا مايوت مدغشقر مدينة الفاتيكان مصر مقدونيا الشمالية مناطق فرنسا الجنوبية منغوليا موريتانيا موريشيوس موزمبيق مولدوفا موناكو مونتسيرات ميانمار (بورما) ميكرونيزيا ناميبيا ناورو نيبال نيجيريا نيكاراغوا نيوزيلندا نيوي هاييتي هنغاريا هولندا هونغ كونغ منطقة إدارية خاصة في الصين واليس وفوتونا Étape 3 /6 - Identité du tiers Tiers agissant pour le compte du patient Oui Non Si vous n'êtes pas le patient, mais un tiers agissant pour son compte, merci de cocher la case ci-contre (sinon, passez à l’étape suivante). Identité du tiers Nom du demandeur Prénom du demandeur Lien avec le patient (père, mère, représentant légal, etc.) Coordonnées du demandeur Adresse postal du demandeur Adresse postale City/Town ZIP/Postal Code الدولة - لا شيء - Sark آيسلندا أذربيجان أرمينيا أروبا أستراليا أفغانستان ألبانيا ألمانيا أنتيغوا وبربودا أندورا أندونيسيا أنغولا أنغويلا أوروغواي أوزبكستان أوغندا أوكرانيا إثيوبيا إسبانيا إستونيا إسرائيل إسواتيني إقليم المحيط الهندي البريطاني إيران إيطاليا اريتريا الأراضي الفلسطينية الأرجنتين الأردن الإكوادور الإمارات العربية المتحدة البحرين البرازيل البرتغال البوسنة والهرسك البيرو التشيك الجبل الأسود الجزائر الجزر العذراء الأمريكية الجزر العذراء البريطانية الجزر الكاريبية الهولندية الدانمارك الرأس الأخضر السعودية السلفادور السنغال السودان السويد الصحراء الغربية الصومال الصين العراق الغابون الفليبين القطب الجنوبي الكاميرون الكونغو - برازافيل الكونغو - كينشاسا الكويت المارتينيك المالديف المغرب المكسيك الملاوي المملكة المتحدة النرويج النمسا النيجر الهند الهندوراس الولايات المتحدة الأمريكية اليابان اليمن اليونان ايرلندا بابوا غينيا الجديدة باراجواي باربادوس باكستان بالاو برمودا بروناي بلجيكا بلغاريا بنغلادش بنما بوتان بوتسوانا بورتو ريكو بوركينا فاسو بوروندي بولندا بوليفيا بولينيزيا الفرنسية بيلاروسيا بيليز بينين تايلاند تايوان تركمانستان تركيا تريستان دا كونها ترينيداد وتوباغو تشاد تشيلي تنزانيا توغو توفالو توكيلاو تونجا تونس تيمور الشرقية جامايكا جبل طارق جزر أوقيانوسيا النائية جزر أولاند جزر الأنتيل الهولندية جزر الباهاما جزر الفوكلاند جزر القمر جزر الكايمان جزر الكناري جزر الكوكوس جزر الولايات المتحدة النائية جزر بيتكيرن جزر تركس وكايكوس جزر جورجيا الجنوبية وساندويتش الجنوبية جزر سليمان جزر فارو جزر كووك جزر مارشال جزر ماريانا الشمالية جزر هيرد وماكدونالد جزيرة أسينشين جزيرة الكريسماس جزيرة بوفيه جزيرة كليبرتون جزيرة مان جزيرة نورفولك جمهورية إفريقيا الوسطى جمهورية الدومينيكان جنوب أفريقيا جنوب السودان جورجيا جيبوتي جيرسي دومينيكا دييغو غارسيا رواندا روسيا رومانيا ريونيون زامبيا زيمبابوي ساحل العاج ساموا ساموا الأمريكية سان بيار وميكلون سانت بارتيلمي سانت فنسنت وجزر غرينادين سانت كيتس ونيفيس سانت لوسيا سانت مارتن سانت هيلينا سان مارينو ساو تومي وبرينسيبي سبتة ومليلية سفالبارد ويان ماين سلوفاكيا سلوفينيا سنغافورة سوريا سورينام سويسرا سيراليون سيريلانكا سيشل سينت مارتن صربيا طاجكستان عمان غامبيا غانا غرينادا غرينلاند غواتيمالا غواديلوب غوام غوايانا غويانا الفرنسية غيرنسي غينيا غينيا-بيساو غينيا الإستوائية فانواتو فرنسا فنزويلا فنلندا فيتنام فيجية قبرص قطر قيرغيزستان كازاخستان كاليدونيا الجديدة كرواتيا كمبوديا كندا كوبا كوراساو كوريا الجنوبية كوريا الشمالية كوستاريكا كوسوفو كولومبيا كيريباتي كينيا لاتفيا لاوس لبنان لكسمبورغ ليبيا ليبيريا ليتوانيا ليختنشتاين ليسوتو ماكاو منطقة إدارية خاصة في الصين مالطا مالي ماليزيا مايوت مدغشقر مدينة الفاتيكان مصر مقدونيا الشمالية مناطق فرنسا الجنوبية منغوليا موريتانيا موريشيوس موزمبيق مولدوفا موناكو مونتسيرات ميانمار (بورما) ميكرونيزيا ناميبيا ناورو نيبال نيجيريا نيكاراغوا نيوزيلندا نيوي هاييتي هنغاريا هولندا هونغ كونغ منطقة إدارية خاصة في الصين واليس وفوتونا Numéro de téléphone du demandeur E-mail du demandeur E-mail du demandeur Confirm email Exemple : votre-email@exemple.com Étape 4 /6 - Médecin traitant Avez-vous un médecin traitant ? Oui Non Identité du médecin traitant Nom du médecin traitant Prénom du médecin traitant Coordonnées du médecin traitant Adresse postal du médecin traitant (optionnel) Adresse postale City/Town ZIP/Postal Code الدولة - لا شيء - Sark آيسلندا أذربيجان أرمينيا أروبا أستراليا أفغانستان ألبانيا ألمانيا أنتيغوا وبربودا أندورا أندونيسيا أنغولا أنغويلا أوروغواي أوزبكستان أوغندا أوكرانيا إثيوبيا إسبانيا إستونيا إسرائيل إسواتيني إقليم المحيط الهندي البريطاني إيران إيطاليا اريتريا الأراضي الفلسطينية الأرجنتين الأردن الإكوادور الإمارات العربية المتحدة البحرين البرازيل البرتغال البوسنة والهرسك البيرو التشيك الجبل الأسود الجزائر الجزر العذراء الأمريكية الجزر العذراء البريطانية الجزر الكاريبية الهولندية الدانمارك الرأس الأخضر السعودية السلفادور السنغال السودان السويد الصحراء الغربية الصومال الصين العراق الغابون الفليبين القطب الجنوبي الكاميرون الكونغو - برازافيل الكونغو - كينشاسا الكويت المارتينيك المالديف المغرب المكسيك الملاوي المملكة المتحدة النرويج النمسا النيجر الهند الهندوراس الولايات المتحدة الأمريكية اليابان اليمن اليونان ايرلندا بابوا غينيا الجديدة باراجواي باربادوس باكستان بالاو برمودا بروناي بلجيكا بلغاريا بنغلادش بنما بوتان بوتسوانا بورتو ريكو بوركينا فاسو بوروندي بولندا بوليفيا بولينيزيا الفرنسية بيلاروسيا بيليز بينين تايلاند تايوان تركمانستان تركيا تريستان دا كونها ترينيداد وتوباغو تشاد تشيلي تنزانيا توغو توفالو توكيلاو تونجا تونس تيمور الشرقية جامايكا جبل طارق جزر أوقيانوسيا النائية جزر أولاند جزر الأنتيل الهولندية جزر الباهاما جزر الفوكلاند جزر القمر جزر الكايمان جزر الكناري جزر الكوكوس جزر الولايات المتحدة النائية جزر بيتكيرن جزر تركس وكايكوس جزر جورجيا الجنوبية وساندويتش الجنوبية جزر سليمان جزر فارو جزر كووك جزر مارشال جزر ماريانا الشمالية جزر هيرد وماكدونالد جزيرة أسينشين جزيرة الكريسماس جزيرة بوفيه جزيرة كليبرتون جزيرة مان جزيرة نورفولك جمهورية إفريقيا الوسطى جمهورية الدومينيكان جنوب أفريقيا جنوب السودان جورجيا جيبوتي جيرسي دومينيكا دييغو غارسيا رواندا روسيا رومانيا ريونيون زامبيا زيمبابوي ساحل العاج ساموا ساموا الأمريكية سان بيار وميكلون سانت بارتيلمي سانت فنسنت وجزر غرينادين سانت كيتس ونيفيس سانت لوسيا سانت مارتن سانت هيلينا سان مارينو ساو تومي وبرينسيبي سبتة ومليلية سفالبارد ويان ماين سلوفاكيا سلوفينيا سنغافورة سوريا سورينام سويسرا سيراليون سيريلانكا سيشل سينت مارتن صربيا طاجكستان عمان غامبيا غانا غرينادا غرينلاند غواتيمالا غواديلوب غوام غوايانا غويانا الفرنسية غيرنسي غينيا غينيا-بيساو غينيا الإستوائية فانواتو فرنسا فنزويلا فنلندا فيتنام فيجية قبرص قطر قيرغيزستان كازاخستان كاليدونيا الجديدة كرواتيا كمبوديا كندا كوبا كوراساو كوريا الجنوبية كوريا الشمالية كوستاريكا كوسوفو كولومبيا كيريباتي كينيا لاتفيا لاوس لبنان لكسمبورغ ليبيا ليبيريا ليتوانيا ليختنشتاين ليسوتو ماكاو منطقة إدارية خاصة في الصين مالطا مالي ماليزيا مايوت مدغشقر مدينة الفاتيكان مصر مقدونيا الشمالية مناطق فرنسا الجنوبية منغوليا موريتانيا موريشيوس موزمبيق مولدوفا موناكو مونتسيرات ميانمار (بورما) ميكرونيزيا ناميبيا ناورو نيبال نيجيريا نيكاراغوا نيوزيلندا نيوي هاييتي هنغاريا هولندا هونغ كونغ منطقة إدارية خاصة في الصين واليس وفوتونا Étape 5 /6 - Informations pour organiser au mieux le rendez-vous Précisez s'il s'agit d'une première consultation ou d'un rendez-vous de suivi. Il s’agit d'une 1ère consultation (si vous consultez pour la 1ère fois ou que votre dernière consultation remonte à plus de deux ans). Il s'agit d'un suivi (si vous avez consulté dans les deux années précédentes). Identité du médecin qui vous adresse Nom du médecin qui vous adresse Prénom du médecin qui vous adresse (optionnel) Joindre le courrier de votre médecin اختيار ملفا تحميل (Taille maximale: 3 MB.) ملف واحد فقط.حد 3 ميغابايت.الأنواع المسموح بها : txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods Identité du médecin qui suit le patient à l'hôpital Nom du médecin qui suit le patient à l'hôpital Prénom du médecin qui suit le patient à l'hôpital Motif de la consultation Étape 6 /6 - Mode de réception de la convocation Je souhaite recevoir ma convocation par courrier postal plutôt que via l’application Connect’ CHU Angers. Oui Non Par défaut, votre convocation vous sera adressée via l’application Connect CHU' Angers. Un email confirmant votre rendez-vous et vous invitant à télécharger l’application vous sera envoyé avec vos identifiants.Important : l’utilisation de l’application Connect’ CHU Angers nécessite de renseigner une adresse email valide.Si vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas utiliser l’application Connect’ CHU Angers, sélectionnez « Oui » ci-dessus pour recevoir votre convocation par courrier postal. Dans le cas contraire, sélectionnez « Non » et passez à l’étape suivante. RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHU d’Angers ainsi que les mentions légales. Aperçu Partager ce contenu Partager sur Linked in Partager sur Facebook Partager sur X Imprimer Envoyer par mail
