Formulaire de demande de rendez-vous médical Publié le 17/07/2026 Formulaire de demande de rendez-vous médical You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. Étape 1 /6 - Service à contacter Service à contacter * - Select - Service Cardiologie Service ORL Service Pneumologie-allergologie - Unité Allergologie Service Pneumologie-allergologie - Unité Pneumologie Service Pneumologie-allergologie - Unité Tabacologie Attention : Sélectionner un service à contacter est nécessaire à l'envoi de ce formulaire. Étape 2 /6 - Identité du patient Identité du patient Nom de naissance * Nom d'usage * Prénom(s) * Sexe * - Select - Féminin Masculin Date de naissance * Important : Votre date de naissance est une information indispensable pour vérifier votre identité et rattacher vos données administratives et médicales au bon dossier médical, notamment lorsqu’il existe des patients homonymes.Merci de veiller à respecter le format requis : JJ/MM/AAAA Coordonnées du patient Numéro de téléphone * E-mail E-mail * Confirm email * Adresse postal Adresse postale * City/Town ZIP/Postal Code Country - None - Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia & Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Ceuta & Melilla Chad Chile China Christmas Island Clipperton Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czechia Côte d’Ivoire Denmark Diego Garcia Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Eswatini Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard & McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao SAR China Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands North Korea North Macedonia Norway Oman Outlying Oceania Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Samoa San Marino Sark Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia & South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka St. Barthélemy St. Helena St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Martin St. Pierre & Miquelon St. Vincent & Grenadines Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Sweden Switzerland Syria São Tomé & Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tristan da Cunha Tunisia Turkmenistan Turks & Caicos Islands Tuvalu Türkiye U.S. Outlying Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis & Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Åland Islands Étape 3 /6 - Identité du tiers Tiers agissant pour le compte du patient Oui Non Si vous n'êtes pas le patient, mais un tiers agissant pour son compte, merci de cocher la case ci-contre (sinon, passez à l’étape suivante). Identité du tiers Nom du demandeur Prénom du demandeur Lien avec le patient (père, mère, représentant légal, etc.) Coordonnées du demandeur Adresse postal du demandeur Adresse postale City/Town ZIP/Postal Code Country - None - Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia & Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Ceuta & Melilla Chad Chile China Christmas Island Clipperton Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czechia Côte d’Ivoire Denmark Diego Garcia Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Eswatini Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard & McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao SAR China Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands North Korea North Macedonia Norway Oman Outlying Oceania Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Samoa San Marino Sark Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia & South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka St. Barthélemy St. Helena St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Martin St. Pierre & Miquelon St. Vincent & Grenadines Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Sweden Switzerland Syria São Tomé & Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tristan da Cunha Tunisia Turkmenistan Turks & Caicos Islands Tuvalu Türkiye U.S. Outlying Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis & Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Åland Islands Numéro de téléphone du demandeur E-mail du demandeur E-mail du demandeur Confirm email Exemple : votre-email@exemple.com Étape 4 /6 - Médecin traitant Avez-vous un médecin traitant ? Oui Non Identité du médecin traitant Nom du médecin traitant Prénom du médecin traitant Coordonnées du médecin traitant Adresse postal du médecin traitant (optionnel) Adresse postale City/Town ZIP/Postal Code Country - None - Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia & Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Ceuta & Melilla Chad Chile China Christmas Island Clipperton Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czechia Côte d’Ivoire Denmark Diego Garcia Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Eswatini Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard & McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao SAR China Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands North Korea North Macedonia Norway Oman Outlying Oceania Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Samoa San Marino Sark Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia & South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka St. Barthélemy St. Helena St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Martin St. Pierre & Miquelon St. Vincent & Grenadines Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Sweden Switzerland Syria São Tomé & Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tristan da Cunha Tunisia Turkmenistan Turks & Caicos Islands Tuvalu Türkiye U.S. Outlying Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis & Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Åland Islands Étape 5 /6 - Informations pour organiser au mieux le rendez-vous Précisez s'il s'agit d'une première consultation ou d'un rendez-vous de suivi. Il s’agit d'une 1ère consultation (si vous consultez pour la 1ère fois ou que votre dernière consultation remonte à plus de deux ans). Il s'agit d'un suivi (si vous avez consulté dans les deux années précédentes). Identité du médecin qui vous adresse Nom du médecin qui vous adresse Prénom du médecin qui vous adresse (optionnel) Joindre le courrier de votre médecin Choose a file Upload (Taille maximale: 3 MB.) One file only.3 MB limit.Allowed types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Identité du médecin qui suit le patient à l'hôpital Nom du médecin qui suit le patient à l'hôpital Prénom du médecin qui suit le patient à l'hôpital Motif de la consultation Étape 6 /6 - Mode de réception de la convocation Je souhaite recevoir ma convocation par courrier postal plutôt que via l’application Connect’ CHU Angers. Oui Non Par défaut, votre convocation vous sera adressée via l’application Connect CHU' Angers. Un email confirmant votre rendez-vous et vous invitant à télécharger l’application vous sera envoyé avec vos identifiants.Important : l’utilisation de l’application Connect’ CHU Angers nécessite de renseigner une adresse email valide.Si vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas utiliser l’application Connect’ CHU Angers, sélectionnez « Oui » ci-dessus pour recevoir votre convocation par courrier postal. Dans le cas contraire, sélectionnez « Non » et passez à l’étape suivante. RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHU d’Angers ainsi que les mentions légales. Aperçu Partager ce contenu Partager sur Linked in Partager sur Facebook Partager sur X Imprimer Envoyer par mail
