Cancer de la prostate : le nouveau paradigme

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Alors que le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme et provoque chaque année 9 000 décès en France, son dépistage et son traitement font jusqu’à présent débat. En termes de dépistage, il n’existe pas en France d’actions nationales comme pour le cancer du sein ou le cancer colorectal. Le dépistage du cancer de la prostate reste proposé individuellement par les médecins et urologues. En ce qui concerne la prise en charge, on peut parler de « sur-traitement » avec une pratique encore trop fréquente de la prostatectomie (retrait de la prostate), alors qu’elle ne serait pas nécessaire dans 50% des cas. Lorsque l’on connait les effets secondaires de l’ablation, notamment sur la fonction érectile, cette approche radicale pose évidemment question.
Pourtant, après plusieurs décennies de connaissances accumulées et l’invention de technologies comme l’IRM qui permet de visualiser la tumeur, le corps médical dispose de moyens et d’informations qui devraient permettre de mieux prendre en charge le cancer de la prostate et le traiter de manière plus adéquate et ciblée.
 
Aujourd’hui, le CHU d’Angers, particulièrement engagé depuis plus de 10 ans sur la recherche de thérapies non radicales, est le premier établissement au monde à proposer le traitement focalisé par photothérapie. Une approche qui révolutionne la prise en charge et le confort du patient.

Conférence du Pr. Abdel Rahmene Azzouzi


Conférence du 10 octobre 2017, animée par le Professeur Abdel Rahmene Azzouzi, du service d'urologie du CHU d'Angers. Rendez-vous organisé dans le cadre des Mardis de la santé du CHU d'Angers, en partenariat avec la Ville d'Angers et le Courrier de l'Ouest, et avec le soutien de l'ARS des Pays de la Loire.

Qu’est-ce que la prostate ?

La prostate est une glande de l’appareil reproducteur masculin, située sous la vessie. Elle sécrète 70 à 90% du liquide séminal, qui entre dans la composition du sperme et qui joue un rôle clé dans la survie et la mobilité des spermatozoïdes. On peut donc affirmer que, même si elle n’est pas vitale pour l'individu,  la prostate est indispensable à la reproduction de l’espèce humaine. Sans prostate, pas d’humanité !

Le cancer de la prostate

imagerie IRM/échographie de biopsie ciblée sur une prostate avec tumeur

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme. Il apparaît avec l’âge, généralement à partir de 55-60 ans, et présente une évolution variable selon les cas.
On distingue 3 types de cancers de la prostate :
  •     à haut risque (10 à 15% des cas), nécessitant une intervention rapide et des traitements lourds
  •     à bas risque (50 à 60% des cas), impliquant une surveillance régulière et dont un tiers des patients ont un risque de progression
  •     à risque intermédiaire (25 à 30% des cas), sur lesquels porte le débat concernant le traitement le mieux adapté.

L’approche traditionnelle : le risque du sur-traitement

Aujourd’hui, le premier risque auquel est confronté le patient en Europe est le sur-traitement par ablation ou irradiation en totalité de la prostate.

Ces interventions radicales entraînent des effets secondaires extrêmement pénalisants, avec des troubles de l’érection dans 80% des cas et une incontinence sévère dans près de 20% des cas. Malgré cela, en France, l’ablation continue d’être appliquée comme traitement par défaut. Sur les 20 000 prostatectomies effectuées chaque année, la moitié ne serait pas nécessaire et pourrait donc être évitée. Cette situation, dramatique, pose un véritable problème d’éthique en termes de santé publique !

Pourquoi cette approche radicale ?

La première prostatectomie de l’histoire a été effectuée en 1904, à Baltimore (Etats-Unis). Cette technique a donc plus de 100 ans ! Jusque dans les années 2000 voire 2010, face à un ennemi qu’on ne voyait pas (le cancer de la prostate), dont on connaissait mal l’évolution, l’ablation semblait la meilleure solution. Ainsi justifié, ce traitement radical est donc devenu le standard.

Cependant, ces dernières décennies, la situation a beaucoup évolué. L’accumulation des connaissances et l’invention de technologies comme l’IRM, qui permet de visualiser la tumeur, font que l’on connaît beaucoup mieux cette maladie, on sait la classer par niveau de risque et on sait surveiller ses formes d’évolution. Mais comment expliquer que l’on ne sache toujours pas mieux la traiter et réduire la proportion des ablations ?

Des tentatives pour changer d’approche

Face aux effets secondaires de la prostatectomie, certains ont cherché à développer une approche moins radicale, basée sur le concept de thérapie focale (attaquer le foyer de la tumeur et pas l'ensemble de la prostate). Dès 1929, des chirurgiens ont commencé à ne retirer qu’une partie de la prostate. Plusieurs études ont été réalisées en ce sens en 1955 aux Etats-Unis. Mais cette technique chirurgicale, rudimentaire et inadaptée à une glande, ne donnait pas de bons résultats.

Depuis 1995, les équipes médicales françaises, particulièrement en avance sur ce sujet, ont inventé différentes techniques de traitement focalisé utilisant des ultrasons, des rayons ou de la cryothérapie. Cependant, ces différents types d’énergie, délicats à administrer avec précision, entraînaient toujours des effets secondaires pouvant être lourds car ils maltraitaient l’environnement anatomique en périphérie de la zone traitée.

La photothérapie, le nouveau paradigme

Optimisée par l’équipe d’urologie du CHU d’Angers, la photothérapie est une technique véritablement révolutionnaire de traitement focal du cancer de la prostate. Fruit de plus de 10 années de développement, elle permet une intervention beaucoup plus ciblée et localisée, plus rapide, quasi indolore et surtout n’entraînant que très peu d’effets secondaires.

La technique est très simple : le patient reçoit par injection une molécule qui amplifie la photosensibilité, puis des aiguilles sont placées dans la prostate à travers le périnée et les zones à traiter sont illuminées par une lumière laser de façon hyper ciblée. Le raticien observe l’intervention sur écran, par échographie.

Chaque séance ne dure qu’une heure. Très peu invasive, sans incision, l’opération est réalisée en ambulatoire dans la journée et traite la tumeur avec très peu d’effets secondaires.

Des résultats prouvés

Décrite depuis 2015 dans une revue scientifique par le CHU d’Angers, la technique de traitement focal par photothérapie a fait l’objet d’une étude randomisée menée sur 413 patients pendant deux ans dans 51 centres européens de traitement du cancer de la prostate et pilotée par le CHU d’Angers. Les résultats ont démontré la supériorité de ce traitement sur la surveillance active (SA) avec respectivement 28% de progression contre 58% après deux ans de suivi. Encore plus marquant, seulement 6% des patients soignés par photothérapie ont eu recours à un traitement radical dans les deux ans de suivi contre 29% dans le bras SA.
Unique au monde, cette étude a été publiée dans le Lancet Oncology – le plus haut niveau de publication possible – et a confirmé la position de "leader" mondial des équipes du CHU d’Angers.

Des bénéfices évidents

La photothérapie constitue la meilleure réponse au sur-traitement dans le cadre du cancer de la prostate. Ecologique (à base de chlorophylle, d’oxygène et de lumière), facile à mettre en œuvre, avec peu d’effets secondaires, elle permet de traiter la tumeur avec un bien meilleur confort pour le patient.

La demande est énorme : aujourd’hui en Europe, on estime à 200 000 le nombre de patients qui pourraient bénéficier de ce traitement.

Un lancement imminent

« La médecine est longue et la vie est courte », disait Hippocrate… Plus de 20 ans après sa découverte par le prestigieux laboratoire Weissman, la molécule issue d’une algue sous-marine permettant le traitement par photothérapie vient d’obtenir en septembre 2017 l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) par l’Agence européenne du médicament.

Cette AMM va permettre à l’équipe d’urologie du CHU d’Angers, après plus de 10 ans de recherche clinique intensive, d’ouvrir le premier centre en Europe de photothérapie à Angers. Cette équipe conservera son "leadership" dans les prochaines années en sélectionnant et formant l’intégralité des centres qui vont ouvrir à travers le monde, faisant ainsi de cette technique innovante la nouvelle approche de référence… et signant la fin du « tout-bistouri ».

Le service d'urologie du CHU d'Angers

Le service d'urologie du CHU d’Angers traite la pathologie chirurgicale et fonctionnelle de l'appareil urinaire (rein, uretère, vessie, prostate et urètre) et la pathologie génitale de l'homme. Depuis plus de 10 ans, elle figure à la pointe des équipes de recherche aux niveaux national et international en matière de traitement focal du cancer de la prostate.