Ce formulaire vous permet de demander un rendez-vous pour une consultation dans un service de soins du CHU d'Angers, qu'il s'agisse d'une première consultation ou d'un suivi.

Il peut être rempli par le patient ou par un tiers. Si un tiers complète le formulaire pour le compte du patient, ses coordonnées lui seront également demandées.

Pour assurer un traitement rapide et efficace de la demande, certaines informations sont obligatoires :

  • Étape 1 : l'identité et les coordonnées du patient ;
  • Étape 2 : si nécessaire, l'identité du tiers ;
  • Étape 3 : les informations du médecin traitant ;
  • Étape 4 : les détails pour la prise de rendez-vous et les préférences de disponibilité du patient ;
  • Étape 5 : le mode de réception de la convocation.

Étape 1 /5 - Identité du patient

Nom d'usage  

Prénom
 

Sexe 

Nom de naissance   
 

Date de naissance
Important : Votre date de naissance est une information indispensable pour vérifier votre identité et rattacher vos données administratives et médicales au bon dossier médical, notamment lorsqu’il existe des patients homonymes.
Merci de veiller à respecter le format requis : jj/mm/aaaa  

Coordonnées du patient

Adresse postale 


Code postal 


Ville


Téléphone 


Email 

Étape 2 /5 - Identité du tiers


Nom du demandeur

Prénom du demandeur 

Coordonnées du demandeur

Adresse postale 

Code postal 

Ville 

Téléphone du demandeur 

E-mail du demandeur 

Lien avec le patient (père, mère, représentant légal, etc.) 

Étape 3 /5 - Médecin traitant

Avez-vous un médecin traitant ?



Identité du médecin traitant

Nom du médecin traitant

Prénom du médecin traitant

Coordonnées du médecin traitant

Adresse (optionnel)

Code postal (optionnel)

Ville

Étape 4 /5 - Informations pour organiser au mieux le rendez-vous

Précisez s'il s'agit d'une première consultation ou d'un rendez-vous de suivi.



Étape 5 /5 - Mode de réception de la convocation

Votre convocation vous sera adressée par courrier. Pour éviter toute erreur, merci de vérifier l'identité et les coordonnées que vous avez renseignées à l’étape 1.

RGPD (règlement général sur la protection des données)



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