Préservation de la fertilité

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Préservation de la fertilité

Les techniques et activités réalisées dans le centre d'AMP du CHU d'Angers:
La loi française (Article L2141-11 modifié par loi n°2011-814 du 7 juillet 2011) prévoit que "Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité."

Les effets secondaires de certains traitements ou interventions chirurgicales peuvent :
  • diminuer ou provoquer un arrêt de la production des spermatozoïdes chez l’homme
  • altérer la fertilité féminine en détruisant partiellement ou totalement la réserve ovarienne folliculaire
et donc présenter un risque pour une fertilité immédiate ou future. Cet arrêt ou diminution de la production peut être transitoire ou définitif en fonction du type de traitement. Les médecins qui vous suivent ainsi que nos équipes médicales peuvent vous apporter des informations sur l’existence de risques pour la fonction de reproduction.

Lorsqu'il existe une indication de préservation, il est possible de faire appel à différentes techniques. Le choix de la méthode la plus appropriée revient à l'équipe de préservation en concertation avec votre médecin, qui donne les informations nécessaires sur votre situation (pathologie, urgence et type du traitement prévu). Il faut toutefois être bien conscient qu’il n’est pas possible de garantir que l’utilisation ultérieure de ces cellules ou tissus prélevés donne une grossesse. Mais cela permet toutefois de donner des chances aux patients qui le souhaitent de mener à bien un projet parental après la maladie, si leur fonction de reproduction ne le permet pas de façon spontanée.


A savoir :
Dans le cadre d'un traitement potentiellement stérilisant, les techniques de congélation et de conservation sont remboursées par la Sécurité Sociale.

Comment prendre rendez-vous :

En téléphonant au secrétariat du laboratoire de Biologie de la Reproduction au 02.41.35.45.94.

Le rendez-vous pourra être donné très rapidement si nécessaire. Sinon il sera fixé en fonction de la date prévue du début du traitement ou de l'intervention et des différents prélèvements à réaliser.

Vous devez vous rendre à ce rendez-vous muni :
  • d'une pièce d'identité
  • d'une lettre du médecin qui vous adresse précisant le contexte médical dans lequel est envisagé l'autoconservation.
  • des résultats des sérologies VIH, Hépatite B, Hépatite C, Syphilis (résultats inférieurs à 3 mois)

Préservation fertilité féminine

Méthodes de préservation
Plusieurs techniques sont envisageables chez la femme, dont certaines encore au stade de recherche. Il ne s’agit pas d’une préservation « absolue » de la fertilité : une grossesse ne peut être garantie. A l’issue d’une concertation pluridisciplinaire, il vous sera proposé la/les technique(s) de préservation de fertilité optimisant vos chances de grossesse à l’avenir.
Les différentes techniques proposées dans notre centre sont :
Fécondation In Vitro (FIV) et conservation embryonnaire
Il s'agit de réaliser une Fécondation In Vitro et de congeler des embryons obtenus afin de les retransférer après guérison de la patiente et accord oncologique, en vue d'une grossesse.
Cette technique nécessite d’être en âge de procréer, en couple hétérosexuel, et d’avoir un projet parental (loi de bioéthique de 2011).
Limites : Le recueil d'ovocytes matures implique une stimulation hormonale, donc un intervalle libre de 2 à 3 semaines avant le début du traitement, et pose un problème pour certains cancers hormono-dépendants en raison de l'hyperoestrogénie induite.
Conservation d'ovocytes matures
Cette technique s’adresse aux patientes en âge de procréer, mais qui ne sont pas forcément en couple stable (en sachant que le recueil ovocytaire nécessite une ponction échoguidée par voie transvaginale, ce qui est souvent problématique chez les patientes vierges).
Limites : Le recueil d'ovocytes matures nécessite une stimulation hormonale, donc un intervalle libre de 2 à 3 semaines avant le début du traitement oncologique, et pose un problème pour certains cancers hormono-dépendants.
Conservation de tissu ovarien
Principe : Cette technique consiste à prélever un ovaire ou un fragment d’ovaire, puis à conserver dans l’azote liquide, sous forme de fragments, la partie de l’ovaire (cortex) qui contient la réserve de follicules.
Utilisation : Parmi les méthodes d'utilisation ultérieure des fragments, seule la greffe est actuellement effective, mais reste encore expérimentale (une 50aine de naissances à partir de greffe d’ovaire dans le monde ont été rapportées). L’autre technique possible de réutilisation est la folliculogenèse in vitro (croissance folliculaire et maturation ovocytaire in vitro). Des naissances ont été décrites chez la souris, mais la folliculogenèse in vitro reste au stade de la recherche chez l'humain.
Avantages et limites : En raison du caractère expérimental, la conservation de tissu ovarien s’adresse aux patientes devant recevoir un traitement hautement gonadotoxique. Elle peut concerner les filles pré-pubères, ou les patientes adultes avec une bonne réserve ovarienne (en général <35 ans). Elle ne nécessite pas de traitement inducteur de l’ovulation, donc peut s’effectuer sans délai, et ne provoque pas d’hyperoestrogénie. En revanche, il existe un risque théorique de réintroduction de cellules cancéreuses après la greffe de tissu ovarien, pour certaines pathologies en particulier.
A savoir : La technique de congélation de tissu ovarien nécessite préalablement la congélation de 3mL de sérum (soit environ 3 tubes secs).
Prévention de la gonadotoxicité par transposition ovarienne
Il s’agit de déplacer chirurgicalement un ovaire pour éviter son irradiation en cas de radiothérapie.
Alternatives à la préservation de la fertilité
La préservation des gamètes n'est pas toujours possible, soit pour des raisons médicales, soit car cela n'a pas été souhaité par la patiente. Un projet parental est cependant possible après rémission :
  • Le don d'ovocytes permet aux patientes souffrant d'une insuffisance ovarienne prématurée d'obtenir une grossesse grâce à des techniques de fécondation in Vitro par les spermatozoïdes de son conjoint.
  • Le couple peut souhaiter s'orienter vers l'adoption (plus de renseignements sur www.adoption.gouv.fr).
Quel est le devenir des prélèvements cryoconservés ?
Le laboratoire de Biologie de la Reproduction vous contactera chaque année pour connaître votre position sur la poursuite de la conservation. La décision de réutilisation des prélèvements cryoconservés sera soumise à une concertation pluridisciplinaire. Les ovocytes cryoconservés pourront être utilisés au décours d’une Fécondation In Vitro, les embryons dans le cadre d’un transfert d’embryon congelé, et le tissu ovarien au moyen d’une greffe de tissu ovarien ou d’une folliculogenèse in vitro. Si vous souhaitez en revanche arrêter la conservation, vous devrez prendre rendez-vous dans le laboratoire pour signifier votre décision.

Préservation fertilité masculine

L'autoconservation de spermatozoïdes
Cette technique de conservation permet aux hommes de garder leur chance de devenir père alors qu'ils doivent subir un traitement ou une intervention chirurgicale risquant d'altérer leur fertilité. En effet, les spermatozoïdes humains peuvent être congelés et conservés pendant de longues années sans perdre leur pouvoir fécondant.
L'autoconservation de spermatozoïdes est possible :
  • Pour un homme même célibataire, ou sans projet parental
  • Dès la puberté
Autant que possible, il est recommandé de respecter un délai d'abstinence de 1 à 3 jours. Le prélèvement se fait par auto-masturbation au laboratoire d’AMP.
Dans certaines situations peu fréquentes, les spermatozoïdes peuvent être recueillis chirurgicalement (biopsie testiculaire).
A noter que la qualité du prélèvement peut être influencée par le contexte clinique en cas de fièvre, altération de l'état général. Afin de conserver une quantité suffisante de sperme, il est parfois nécessaire de prévoir 2 prélèvements.
Devenir du prélèvement
Le sperme remis au technicien est analysé. Puis il est mélangé à un cryoprotecteur avant d'être conditionné dans des petits tubes très fins, appelés paillettes, et congelé progressivement dans l'azote liquide. Les paillettes sont conservées dans des cuves contenant de l'azote liquide à -196°C jusqu'à leur utilisation. Les paillettes constituées sont étiquetées avec un code associé au patient.
La tolérance du sperme au processus de congélation / décongélation est individuelle et non prévisible et peut parfois entraîner une diminution de la mobilité des spermatozoïdes. En revanche, une fois congelé le sperme peut être conservé très longtemps : nous savons aujourd'hui que les spermatozoïdes humains se conservent plus de 20 ans sans que leur pouvoir fécondant soit altéré.
Réutilisation : L'homme qui a autoconservé du sperme et lui seul pourra utiliser ce sperme conservé. Sa présence et son consentement seront nécessaires pour toute utilisation des paillettes.
Qui sera informé des résultats de l'autoconservation ?
Le médecin prescripteur de l'autoconservation, le patient majeur ou l’autorité parentale si le patient est mineur, recevront les résultats de l'examen de sperme et des tests de décongélation pratiqués.
Quelles sont les conditions de prise en charge ?
Les actes correspondant à la congélation et à la conservation du sperme sont remboursés par la Sécurité Sociale uniquement s'ils sont réalisés dans le cadre d'un traitement potentiellement stérilisant, ou
en vue d'une AMP tant que vous bénéficiez de la prise en charge à 100 % dans le cadre du traitement de la stérilité (article 322 3 12).
Actuellement, chaque congélation est cotée B350 (91 euros). La conservation est cotée B150 (39 euros) par année au-delà de la première année.
Le laboratoire de Biologie de la Reproduction vous contactera chaque année pour connaître votre position sur la poursuite de la conservation. Si vous souhaitez arrêter la conservation il est souhaitable de contrôler le spermogramme auparavant. Vous devrez prendre rendez-vous dans le laboratoire pour signifier votre décision.
 

Préservation de la fertilité chez l'enfant et l'adolescent

Chez les garçons

Afin de préserver la fertilité masculine chez l'enfant et l'adolescent, notre centre propose 2 techniques :

  • L'autoconservation de spermatozoïdes : possible à partir de la puberté, dès que la spermatogénèse est présente (autour de 13-14 ans)
  • La congélation de tissu testiculaire : technique expérimentale pour les garçons avant leur puberté
Elle est encore peu pratiquée chez l'enfant, en dehors de certains centres experts, dans le cadre de protocoles de recherche. Il s'agit de congeler la pulpe testiculaire (cellules souches spermatogoniales) dans l'espoir de pouvoir les transférer après guérison du cancer à l'âge adulte dans les testicules par une injection (auto-transplantation) ou réaliser une spermatogenèse in-vitro. Ces techniques sont encore expérimentales.
Fiche information : la congélation de cellules souches

La congélation des cellules souches du testicule (les cellules qui commenceront à produire les spermatozoïdes à la puberté) pourrait être une prévention éventuelle pour la préservation de la fécondité à long terme.
Des chercheurs ont récemment réussi à isoler les cellules souches du tissu testiculaire d’animaux de laboratoire (rongeurs), à les congeler et à les transplanter après décongélation chez des animaux rendus stériles par chimiothérapie. La technique consiste en l’injection des cellules souches décongelées dans les tubes séminifères permettant la reprise partielle ou totale de la spermatogénèse. Ces modèles animaux ouvrent naturellement de nouvelles perspectives pour l’homme. Bien qu’aucun résultat de la technique ne soit encore connu, différents centres dans le monde congèlent déjà des tissus testiculaires humains dans l’espoir de pouvoir à l’avenir rendre la fertilité à des patients devenus stériles à la suite d’un traitement contre le cancer, grâce à l’utilisation de cellules souches congelées.
En quoi consiste l’intervention ?
En concertation avec vous-mêmes (les parents), les médecins responsables de la thérapie du cancer et les biologistes qui congèlent, la congélation d’une partie ou de tout le testicule de votre fils peut être envisagée. Cela doit se faire avant tout début de traitement anticancéreux. L’autre testicule reste en place, d’une part pour laisser la possibilité d'une reprise naturelle de la production de sperme à la puberté et d’autre part pour permettre une transplantation éventuelle. L’intervention se fait sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation. Après le prélèvement d’un morceau de tissu testiculaire, il arrive que les bourses soient un peu sensibles pendant quelques jours. Un petit saignement local peut se produire et exceptionnellement une inflammation, cette dernière généralement à la hauteur de la cicatrice.
Succès non garanti
Enfin nous tenons à rappeler que la congélation de tissu testiculaire ne garantit ni la possibilité de réutilisation, ni la réussite de la transplantation (reprise de la spermatogénèse après la transplantation). Il s’agit encore d’une technique expérimentale qui ne doit être prise en considération que lorsque le risque de stérilité est avéré. C’est pourquoi nous demandons outre le consentement pour congeler, le consentement pour utiliser une petite partie du tissu prélevé à des fins de recherches si le prélèvement n'est pas utilisé de manière thérapeutique. Bien que cette recherche ne soit pas directement utile à votre enfant, il n’est pas exclu qu’elle permette à l’avenir d’améliorer sa fertilité.
Chez les filles
La seule technique possible avant la puberté est la conservation de tissu germinal (ovarien).