Professionnels de santé
Professionnels de santé

Formulaire de demande de rendez-vous médical

Ce formulaire vous permet de demander un rendez-vous pour une consultation dans un service de soins du CHU d'Angers, qu'il s'agisse d'une première consultation ou d'un suivi.

Il peut être rempli par le patient ou par un tiers. Si un tiers complète le formulaire pour le compte du patient, ses coordonnées lui seront également demandées.

Pour assurer un traitement rapide et efficace de la demande, certaines informations sont obligatoires :

  • Étape 1 : le service, et si nécessaire l'unité à contacter ;
  • Étape 2 : l'identité et les coordonnées du patient ;
  • Étape 3 : si nécessaire, l'identité du tiers ;
  • Étape 4 : les informations du médecin traitant ;
  • Étape 5 : les détails pour la prise de rendez-vous, incluant le courrier d’adressage du médecin dans le cas d’une première consultation et les préférences de disponibilité du patient ;
  • Étape 6 : vos préférences sur le mode de réception de la convocation.

Étape 1 /6 - Service à contacter

Attention : Sélectionner un service à contacter est nécessaire à l'envoi de ce formulaire.

Étape 2 /6 - Identité du patient

Identité du patient

Important : Votre date de naissance est une information indispensable pour vérifier votre identité et rattacher vos données administratives et médicales au bon dossier médical, notamment lorsqu’il existe des patients homonymes.
Merci de veiller à respecter le format requis : JJ/MM/AAAA

Coordonnées du patient

Étape 3 /6 - Identité du tiers

Tiers agissant pour le compte du patient
Si vous n'êtes pas le patient, mais un tiers agissant pour son compte, merci de cocher la case ci-contre (sinon, passez à l’étape suivante).

Identité du tiers

Coordonnées du demandeur

Étape 4 /6 - Médecin traitant

Avez-vous un médecin traitant ?

Identité du médecin traitant

Coordonnées du médecin traitant

Étape 5 /6 - Informations pour organiser au mieux le rendez-vous

Précisez s'il s'agit d'une première consultation ou d'un rendez-vous de suivi.

Identité du médecin qui vous adresse

(Taille maximale : 3 Mo.)

1 seul fichier.
Limité à 3 Mo.
Types autorisés : txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods.

Identité du médecin qui suit le patient à l'hôpital

Étape 6 /6 - Mode de réception de la convocation

Je souhaite recevoir ma convocation par courrier postal plutôt que via l’application Connect’ CHU Angers.
Par défaut, votre convocation vous sera adressée via l’application Connect CHU' Angers. Un email confirmant votre rendez-vous et vous invitant à télécharger l’application vous sera envoyé avec vos identifiants.

Important : l’utilisation de l’application Connect’ CHU Angers nécessite de renseigner une adresse email valide.

Si vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas utiliser l’application Connect’ CHU Angers, sélectionnez « Oui » ci-dessus pour recevoir votre convocation par courrier postal. Dans le cas contraire, sélectionnez « Non » et passez à l’étape suivante.

RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données)