Professionnels de santé
Professionnels de santé

Formulaire de demande de report de rendez-vous ou d’annulation

Ce formulaire est exclusivement réservé aux patients ayant reçu leur confirmation de rendez-vous, pour une consultation dans un service de soins du CHU d'Angers, qu'il s'agisse d'une première consultation ou d'un suivi.

Il vous permet de demander une reprogrammation du rendez-vous si la date et l’horaire ne correspondent pas à vos disponibilités, ou une annulation définitive.

Il peut être rempli par le patient ou par un tiers. Si un tiers complète le formulaire pour le compte du patient, ses coordonnées lui seront également demandées.

Pour assurer un traitement rapide et efficace de la demande, certaines informations sont obligatoires :

  • Étape 1 : le service, et si nécessaire l'unité à contacter ;
  • Étape 2 : l'identité et les coordonnées du patient ;
  • Étape 3 : si nécessaire, l'identité du tiers ;
  • Étape 4 : la nature de la demande (reprogrammation ou annulation) ;
    • À noter que dans le cas d’une demande de reprogrammation de rendez-vous, des informations détaillées permettant de reprogrammer au mieux le rendez-vous ; vos préférences sur le mode de réception de la convocation.

À noter : si vous avez reçu votre convocation via Connect’ CHU Angers, il est possible de réaliser cette démarche directement depuis l’application.

Étape 1 /4 - Service à contacter

Attention : Sélectionner un service à contacter est nécessaire à l'envoi de ce formulaire.

Étape 2 /4 - Identité du patient

Identité du patient

Important : Votre date de naissance est une information indispensable pour vérifier votre identité et rattacher vos données administratives et médicales au bon dossier médical, notamment lorsqu’il existe des patients homonymes.
Merci de veiller à respecter le format requis : JJ/MM/AAAA

Coordonnées du patient

Étape 3 /4 - Identité du tiers

Tiers agissant pour le compte du patient
Si vous n'êtes pas le patient, mais un tiers agissant pour son compte, merci de cocher la case ci-contre (sinon, passez à l’étape suivante).

Identité du tiers

Coordonnées du demandeur

Étape 4 /4 - Nature de la demande

Nature de la demande

Informations permettant la demande de report

Indiquez la date et l’horaire proposés dans votre premier courrier de confirmation de rendez-vous.
Précisez toutes les informations utiles permettant de vous proposer un nouveau rendez-vous.
Je souhaite recevoir ma confirmation de rendez-vous par courrier.
Votre convocation vous sera adressée via l’application Connect CHU' Angers. Un email vous confirmant votre rendez-vous et vous invitant à télécharger cette application vous sera alors adressé avec vos identifiants.  Important : la connexion à l’application Connect' CHU Angers est conditionnée par le renseignement d’une adresse email valide.
 Dans le cas où vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas utiliser l’application Connect’ CHU Angers, merci de cocher la case ci-contre (sinon, passez à l’étape suivante).

RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données)

J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHU d’Angers ainsi que les mentions légales.