Formulaire de demande de rendez-vous médical Publié le 17/07/2026 Formulaire de demande de rendez-vous médical Vous devez avoir JavaScript activé pour utiliser ce formulaire. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. Étape 1 /6 - Service à contacter Service à contacter * - Sélectionner - Service Cardiologie Service ORL Service Pneumologie-allergologie - Unité Allergologie Service Pneumologie-allergologie - Unité Pneumologie Service Pneumologie-allergologie - Unité Tabacologie Attention : Sélectionner un service à contacter est nécessaire à l'envoi de ce formulaire. Étape 2 /6 - Identité du patient Identité du patient Nom de naissance * Nom d'usage * Prénom(s) * Sexe * - Sélectionner - Féminin Masculin Date de naissance * Important : Votre date de naissance est une information indispensable pour vérifier votre identité et rattacher vos données administratives et médicales au bon dossier médical, notamment lorsqu’il existe des patients homonymes.Merci de veiller à respecter le format requis : JJ/MM/AAAA Coordonnées du patient Numéro de téléphone * E-mail E-mail * Confirmer l'adresse de courriel * Adresse postal Adresse postale * Ville Code postal Pays - Aucun(e) - Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua & Barbuda Antilles néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bermudes Bhoutan Biélorussie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Bénin Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Ceuta & Melilla Chili Chine Chypre Cité du Vatican Colombie Comores Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemark Diego Garcia Djibouti Dominique Espagne Estonie Eswatini Fidji Finlande France Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Guyana Guyane française Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Lybie Macédoine du Nord Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar (Birmanie) Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Népal Océanie éloignée Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pays-Bas caribéens Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Pérou Qatar Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Région administrative spéciale de Macao de la République populaire de Chine République centrafricaine République dominicaine Réunion Sahara occidental Saint-Christophe-et-Niévès Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Serbie Sercq Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St. Barthélemy St. Martin Suisse Suriname Suède Svalbard et Jan Mayen Syrie Sénégal Tadjikistan Tanzanie Taïwan Tchad Tchéquie Terres australes françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoires palestiniens Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tristan da Cunha Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Christmas Île de Clipperton Île de Man Île Norfolk Îles Aland Îles Canaries Îles Caïmans Îles Cocos (Keeling) Îles Cook Îles Féroé Îles Heard-et-MacDonald Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Pitcairn Îles Salomon Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges américaines Îles Vierges britanniques Îles éloignées des États-Unis île de l'Ascension Étape 3 /6 - Identité du tiers Tiers agissant pour le compte du patient Oui Non Si vous n'êtes pas le patient, mais un tiers agissant pour son compte, merci de cocher la case ci-contre (sinon, passez à l’étape suivante). Identité du tiers Nom du demandeur Prénom du demandeur Lien avec le patient (père, mère, représentant légal, etc.) Coordonnées du demandeur Adresse postal du demandeur Adresse postale Ville Code postal Pays - Aucun(e) - Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua & Barbuda Antilles néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bermudes Bhoutan Biélorussie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Bénin Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Ceuta & Melilla Chili Chine Chypre Cité du Vatican Colombie Comores Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemark Diego Garcia Djibouti Dominique Espagne Estonie Eswatini Fidji Finlande France Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Guyana Guyane française Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Lybie Macédoine du Nord Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar (Birmanie) Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Népal Océanie éloignée Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pays-Bas caribéens Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Pérou Qatar Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Région administrative spéciale de Macao de la République populaire de Chine République centrafricaine République dominicaine Réunion Sahara occidental Saint-Christophe-et-Niévès Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Serbie Sercq Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St. Barthélemy St. Martin Suisse Suriname Suède Svalbard et Jan Mayen Syrie Sénégal Tadjikistan Tanzanie Taïwan Tchad Tchéquie Terres australes françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoires palestiniens Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tristan da Cunha Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Christmas Île de Clipperton Île de Man Île Norfolk Îles Aland Îles Canaries Îles Caïmans Îles Cocos (Keeling) Îles Cook Îles Féroé Îles Heard-et-MacDonald Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Pitcairn Îles Salomon Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges américaines Îles Vierges britanniques Îles éloignées des États-Unis île de l'Ascension Numéro de téléphone du demandeur E-mail du demandeur E-mail du demandeur Confirmer l'adresse de courriel Exemple : votre-email@exemple.com Étape 4 /6 - Médecin traitant Avez-vous un médecin traitant ? Oui Non Identité du médecin traitant Nom du médecin traitant Prénom du médecin traitant Coordonnées du médecin traitant Adresse postal du médecin traitant (optionnel) Adresse postale Ville Code postal Pays - Aucun(e) - Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antarctique Antigua & Barbuda Antilles néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bermudes Bhoutan Biélorussie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Bénin Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Ceuta & Melilla Chili Chine Chypre Cité du Vatican Colombie Comores Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemark Diego Garcia Djibouti Dominique Espagne Estonie Eswatini Fidji Finlande France Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Guyana Guyane française Géorgie Géorgie du Sud-et-les îles Sandwich du Sud Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Lybie Macédoine du Nord Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar (Birmanie) Namibie Nauru Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Népal Océanie éloignée Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pays-Bas caribéens Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Pérou Qatar Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Région administrative spéciale de Macao de la République populaire de Chine République centrafricaine République dominicaine Réunion Sahara occidental Saint-Christophe-et-Niévès Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les-Grenadines Sainte-Hélène Sainte-Lucie Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Serbie Sercq Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud Sri Lanka St. Barthélemy St. Martin Suisse Suriname Suède Svalbard et Jan Mayen Syrie Sénégal Tadjikistan Tanzanie Taïwan Tchad Tchéquie Terres australes françaises Territoire britannique de l'océan Indien Territoires palestiniens Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tristan da Cunha Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Christmas Île de Clipperton Île de Man Île Norfolk Îles Aland Îles Canaries Îles Caïmans Îles Cocos (Keeling) Îles Cook Îles Féroé Îles Heard-et-MacDonald Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Pitcairn Îles Salomon Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges américaines Îles Vierges britanniques Îles éloignées des États-Unis île de l'Ascension Étape 5 /6 - Informations pour organiser au mieux le rendez-vous Précisez s'il s'agit d'une première consultation ou d'un rendez-vous de suivi. Il s’agit d'une 1ère consultation (si vous consultez pour la 1ère fois ou que votre dernière consultation remonte à plus de deux ans). Il s'agit d'un suivi (si vous avez consulté dans les deux années précédentes). Identité du médecin qui vous adresse Nom du médecin qui vous adresse Prénom du médecin qui vous adresse (optionnel) Joindre le courrier de votre médecin Choisir un fichier Transférer (Taille maximale : 3 Mo.) 1 seul fichier.Limité à 3 Mo.Types autorisés : txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Identité du médecin qui suit le patient à l'hôpital Nom du médecin qui suit le patient à l'hôpital Prénom du médecin qui suit le patient à l'hôpital Motif de la consultation Étape 6 /6 - Mode de réception de la convocation Je souhaite recevoir ma convocation par courrier postal plutôt que via l’application Connect’ CHU Angers. Oui Non Par défaut, votre convocation vous sera adressée via l’application Connect CHU' Angers. Un email confirmant votre rendez-vous et vous invitant à télécharger l’application vous sera envoyé avec vos identifiants.Important : l’utilisation de l’application Connect’ CHU Angers nécessite de renseigner une adresse email valide.Si vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas utiliser l’application Connect’ CHU Angers, sélectionnez « Oui » ci-dessus pour recevoir votre convocation par courrier postal. Dans le cas contraire, sélectionnez « Non » et passez à l’étape suivante. RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données) J’ai lu et j’accepte la politique de confidentialité du CHU d’Angers ainsi que les mentions légales. Aperçu Partager ce contenu Partager sur Linked in Partager sur Facebook Partager sur X Imprimer Envoyer par courriel
